Myslím si, že pohľadu TRENDU na tento rezort nemožno nič vyčítať i keď – vzhľadom na rozsah problematiky – len v máloktorej oblasti mohli ísť články do hĺbky. Pokúsim sa z pozície všeobecného (predtým praktického) lekára pre dospelých popísať situáciu v primárnej starostlivosti.
Moje názory sú podložené tridsať ročnou skúsenosťou praktického lekára, vyše trojročnou skúsenosťou riaditeľa žilinskej nemocnice, niekoľkoročným predsedovaním v Regionálnej Asociácii súkromných lekárov v Žiline a vedením Regionálnej Lekárskej komory. Napriek tomu si nenárokujem, že moje hodnotenie nebude zaťažené subjektivitou.
Trh
Myslím si, že trhový systém do zdravotníctva patrí. Zdravotníctvo spĺňa pre trhový systém všetky podmienky vrátane morálnych.
Trh v zdravotníctve sa totiž netýka chorých ľudí, ale služieb pre nich. Ak sú nemorálne platby za poskytovanie zdravotníckej starostlivosti, tak je nemorálne i fungovanie lekární (čo je čistý a aj na slovenské pomery lukratívny biznis – chorý, nechorý – všetko jedno!), či predaj liekov farmaceutickými firmami.
V konečnom dôsledku toto všetko slúži pacientom. A keďže každý v systéme môže svoje postavenie zneužívať, môže ho zneužívať aj chorý človek – a aj to robí... ide len o to, aby štát, ktorý nastavuje podmienky aj v trhovom systéme zdravotníctva , dokázal poznať mieru svojich možností a oboznámiť s nimi verejnosť, ale aj odhadnúť potreby zdravotníctva.
Štát takisto musí určiť mantinely pre zdravotníkov i pacientov. Tak ako zdravotníci musia poznať rozpočet svojej ambulancie, či oddelenia, tak aj pacienti musia poznať ceny služieb a liekov.
Jeden zo spôsobov je ten, že za služby či lieky sčasti alebo úplne platia. Takisto je ale pravdou, že zdravotníctvo dokáže spotrebovať akýkoľvek štedrý rozpočet. Pritom vôbec nemusí ísť o bezuzdné rozhadzovanie – ako sa to môže zdať nezainteresovanému pozorovateľovi.
Deformácie
Samozrejme, trhový systém v našom zdravotníctve (ale aj v iných ekonomických systémoch) má svoje deformity. Možno to znie čudne: v ambulancii a v nemocnici sme všetci zaradení do jedného šíku s bezdomovcami, alkoholikmi či inými asociálmi.
Ak si myslíte, že budete ošetrení lepšie, keďže odvádzate mesačne do zdravotného poistenia slušnú sumu, rýchlo zistíte, že dostanete presne to, čo táto kategória občanov. Ba dokonca prednostne bude ošetrený opilec, pretože je agresívny, či bezdomovec, pretože neznesiteľne páchne a blchy, vši a červy sa z neho viditeľne valia do sanitky či čakárne.
Vyplýva to z princípu solidarity, ktorá – aspoň v dnešnej filozofii zdravotného poistenia – zabezpečuje všetkým rovnakú starostlivosť. Žiadna iná štruktúra štátu platená z našich daní (napr. sociálny systém) nemá povinnosť zabezpečiť týmto občanom rovnaký komfort ako ostatným...
Dokonca, od ministrovania Rudolfa Zajaca, ktorý tieto kategórie občanov mal v mimoriadnej úcte, sa títo spoluobčania zaradili medzi prominentných pacientov a medicínske problémy s nimi boli častými témami najmä bulváru. Riešenie nie je jednoduché a rozhodne nie je v silách zdravotníkov.
Ako funguje či nefunguje trh v primárnej sfére? Vyberiem niektoré príklady, ktoré ukazujú, čo všetko sa dá aj v trhovom zdravotníctve pokaziť.
Indikátory kvality
Je až nepochopiteľné ako bývalé MZ SR dokázalo „sfušovať“ tento novátorský počin. Dá sa pochopiť, že v našich podmienkach išlo o pioniersky krok a že niektoré indikátory sa v praxi ukážu ako zbytočné, iné bude treba modifikovať, prípadne zaviesť nové. Ale tie kritériá, ktoré určilo MZ SR boli od začiatku problémové.
Napríklad predpisovanie generických liekov ako kritérium kvality. Nemá logiku, pretože cena, ktorú zaplatia zdravotné poisťovne (ZP) za originál či generikum je v dennej definovanej dávke tá istá.
Sú pacienti, ktorí sa po zmene originálneho preparátu za generikum, vrátili – napriek vysokému doplatku – k originálnemu preparátu. Pritom nemuselo ísť o „zlý“ liek.
Väčšina pacientov však užíva ponúknuté generiká, sú s nimi spokojní a lieky prinášajú plnohodnotný efekt. Ale prečo voľba medzi generikom a originálom má slúžiť ako kritérium kvality?
Takisto sledovať očkovanie proti chrípke v mesiacoch máj, jún, júl, august je zbytočné, pretože v tomto období sa proti chrípke neočkuje. Ale aj sledovanie v „očkovacích“ mesiacoch je problematické, keďže sa očkovacia látka v pacientmi požadovaných množstvách v tomto období v roku 2005 aj tak nedala zohnať, a to asi preto, že MZ SR neobjednalo dostatočne veľké množstvo vakcín.
A toto má hodnotiť prácu lekára, ktorý do objednávania vakcín nemôže zasiahnuť? Aj sledovanie preventívnych prehliadok by malo význam vtedy, keby ZP vedeli o všetkých preventívnych prehliadkach, ktoré všeobecný lekár vykonáva.
Lenže ZP nemajú prehľad o väčšine preventívnych prehliadok (vstupné, periodické, rizikové, výstupné a iné), pretože tieto sa zdravotným poisťovniam nevykazujú. Aj samotný rozsah preventívnych prehliadok tak ako ho určuje MZ SR je problematický, pretože nezahrňuje ani jeden nádorový marker (napr. u mužov PSA – marker na rakovinu prostaty) a výsledok preventívnej prehliadky v rozsahu Vestníka MZ je tak dubiózny.
Napriek tomu si myslím, že prevencia má zostať kľúčovým indikátorom kvality všeobecného lekára. Je potrebné stanoviť objektívne indikátory kvality. Malo by ich byť viac, aby čo najpresnejšie vyjadrovali skutočnú kvalitu práce v ambulancii.
Malý počet a ešte nevhodných indikátorov skresľuje výsledky a niektoré ambulancie stavia neprávom do nevhodnej pozície v už konkurenčnom prostredí. A keďže niektoré ZP chcú výsledky hodnotenia zverejňovať na svojich internetových stránkach pre verejnosť, neúplné informácie môžu byť pre pacientov zavádzajúce. Väčšina lekárov pracuje s počítačom, a tak nie je problém vytiahnuť z PC aj viacero požadovaných údajov.
Liekové knižky
Takisto asi dobrý nápad, ale v otrasnom prevedení. S nápadom prišla ZP Sidéria. Možno liekové knižky skutočne dokážu znížiť spotrebu liekov, ale ich vypisovanie sa musí robiť ručne a je tak časovo náročné, že oberá lekára o čas, predlžuje čakanie pacientov, a tak vlastne samotná ZP aj takýmto spôsobom zhoršuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
Pritom by stačilo, aby sa požadované údaje mohli do knižky vytlačiť z tlačiarne. Určite by nebol problém upraviť v tomto zmysle programy, ktoré všeobecní lekári používajú.
Nepochopiteľné diletanstvo pracovníkov ZP tak vlastne robí zo zdravotných knižiek zdrap papiera, keďže pri návale práce na túto úradnícku činnosť nie je čas. Ak skutočne zavedenie liekových knižiek dokáže signifikantne znížiť náklady na lieky (o čom pochybujem), tak takéto primitívne prevedenie je trestuhodné. ZP APOLLO slúži ku cti, že nenaletela a liekové knižky v takejto podobe nezaviedla.
Nové recepty
Asi žiadny návrh MZ SR nespôsobil toľko protestov a nezjednotil lekárov ako návrh ministra (zasa na podnet riaditeľa ZP Sidéria) na používanie nových receptov opatrených viacerými tzv. ochrannými znakmi.
Ochranné známky aké majú možno len tlačené bankovky pritom neriešia hlavný problém, pre ktorý údajne mali byť zavedené, a to odcudzovanie receptov z ambulancií predovšetkým narkomanmi.
Za vyše 30 rokov mojej ambulantnej praxe mi nikto neukradol ani jeden recept. A ak by to chcel urobiť, ani tieto drahé ornamenty tomu nezabránia. Recepty mali byť tlačené s kópiou a ich cena mala niekoľkokrát prevyšovať terajšiu.
Podľa jedného vyjadrenia bývalého ministra R. Zajaca, kópiu receptu požadovali ZP, pretože údajne ich starší revízni lekári sa pri kontrole receptov cez počítače ťažšie orientujú. Tak toto už nie je trh, ale trhovisko.
Administratíva
Len stručne vymenujem tlačivá, ktoré všeobecný lekár pre dospelých vypisuje: PN, potvrdenie o trvaní PN, Návrh na kúpeľnú liečbu, potvrdenie o zdravotnom stave pred nástupom na kúpeľnú liečbu, OČR, tlačivo na dôchodok, tlačivo pri kontrole dôchodku, tlačivo pre sociálnu pomoc, tlačivo na umiestnenie pacienta v domove dôchodcov, žiadosť o umiestnenie v liečebni dlhodobo chorých, x potvrdení o zdravotnom stave, potvrdenie, že pacient nemôže preberať dôchodok, potvrdenie pre súdy, polície, komerčné poistenie, potvrdenia na rôzne úľavy, potvrdenie na ošetrovateľskú starostlivosť, regres pre zamestnávateľa, zdravotné poisťovne, sociálnu poisťovňu, potvrdenie o spôsobilosti študovať na SŠ alebo VŠ, hlásenie infekčných chorôb, potvrdenie o bezinfekčnosti a podobne.
Je neuveriteľné, čo všetko určuje nápor na administratívu v našich ambulanciách. Ak vyjde zákon , ktorý umožní poskytnúť občanom akýkoľvek finančný príspevok, máme plné ambulancie záujemcov o tento príspevok, ktorí žiadajú vyšetrenia, samozrejme odborné a čo najviac.
To je napr. dôvod „francúzskopalicovej“ epidémie na Slovensku. Keď žilinská SAD-ka zobrala dôchodcom zľavu na MHD a ponechala ju len držiteľom preukazov ZŤP, mali sme inváziu žiadateľov o ZŤP, podobne to bolo pri znížení poplatku za recept v lekárni – pribudli ďalší ZŤP-kári.
Donedávna sme väčšinu týchto výkonov robili gratis. Aj to je trhová ekonomika v primárnej sfére.
Obmedzenia
Totálny chaos je v obmedzovaní predpisovania liekov pre všeobecných lekárov. Nemáme možnosť predpísať ani jeden kvalitný liek na zápchu – ochorenie u seniorov veľmi časté.
Od začiatku roka nemôžeme predpisovať ani jeden liek na choroby pečene. Každý takýto pacient musí aspoň raz za šesť mesiacov nechať si odobriť predpisovanie liekov na tieto a mnohé iné choroby u špecialistu.
Aký chaos v tomto vládne svedčí skutočnosť, že bežný liek na ochranu mozgu (s účinnou látkou piracetam) sme do 28. februára mohli predpisovať, od 1. marca len na odporúčanie neurológa alebo psychiatra, ale od 1. júla ho zasa písať môžeme (s obmedzeniami).
Nemôžeme predpisovať základné zdravotné pomôcky pre imobilných, ťažko postihnutých či inkontinentných – hoci každý pacient, ktorý o ne požiada špecialistu, ich dostane predpísané.
Navyše, zdravotné pomôcky indikuje špecialista, ktorý pacienta vidí niekoľko minút, alebo ho nevidí vôbec (imobilní pacienti). A hoci my ho liečime a navštevujeme niekoľko rokov, zdravotné pomôcky mu predpísať nemôžeme.
Odmeňovanie
Začiatkom roka 2006 sme traja všeobecní lekári pre dospelých v zmysle Zákona o slobodnom prístupe k informáciám požiadali všetky zdravotné poisťovne o poskytnutie údajov, ktoré by objektivizovali platby ZP všeobecným lekárom pre dospelých a pediatrom za rok 2005, keďže sme mali pocit, že pediatri sú v porovnaní s nami nadhodnotení v kapitačnej platbe, ale aj v ohodnotení výkonov za preventívne prehliadky.
Všeobecná zdravotná poisťovňa – krajská pobočka v Žiline nám tieto údaje poskytla – ostatné poisťovne len v oklieštenej podobe, ZP Dôvera ani nezareagovala! Výkonové ukazovatele ako aj kapitačné platby potvrdzujú výrazné podfinancovanie všeobecného lekára pre dospelých v porovnaní s pediatrami.
V rámci žilinskej pobočky VšZP sa jeden pediater stará v priemere o 829 (zväčša zdravých) poistencov, pričom na jedného (zväčša zdravého) poistenca dostáva 52,59 korún. Všeobecný lekár pre dospelých má v starostlivosti v priemere 1 405 (zväčša chorých) poistencov, pričom na jedného (zväčša chorého) poistenca dostáva len 32,90 Sk.
Za povšimnutie stojí , že pediatri dostali za jedného 19-ročného pacienta kapitačnú platbu 34 Sk, zatiaľ čo my takisto za 19-ročného poistenca len 32 Sk.
Aj „spravodlivé a objektívne“ bývalé MZ SR ocenilo preventívnu prehliadku napr. 15- alebo 17-ročných – zväčša zdravých – 390 bodmi a preventívnu prehliadku napr. 50-,60-,70- či 80- ročných – zväčša chorých – len 350 bodmi. Aj laik pochopí, že je rozdiel preštudovať zdravotnú dokumentáciu novorodenca alebo seniora.
Všetky pokusy o korekciu platieb skončili tým, že pediatri by pri našich platbách neprežili, pretože majú málo detí. Zaujímavé je, že tento „trhový“ názor si osvojila aj Asociácia súkromných lekárov.
Zdravotným poisťovniam, ktoré na úhrady používajú verejné zdroje táto nespravodlivosť tiež neprekáža. Pri navyšovaní kapitačných platieb od 1. marca 2006 sa tento rozdiel ešte prehĺbil, pretože pediatrom sa zvyšovala platba o väčšiu sumu ako nám a pri navyšovaní k 1. septembra 2006 išlo o rovnaké navýšenie šesť korún – ako náhradu za zrušené 20-korunové poplatky. Na túto nespravodlivosť nezareagoval ani Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, hoci má všetky údaje k dispozícii.
Zdôrazňujeme, že odborná náročnosť práce pediatra a všeobecného lekára je porovnateľná, ale organizačná a nákladová zložka je u nás neporovnateľne náročnejšia.
Keďže sa domnievame, že MZ SR aj VšZP porušujú zákon o ochrane hospodárskej súťaže tým, že nás i našich poistencov znevýhodňujú na konkurenčnom zdravotníckom trhu, obrátili sme sa na Protimonopolný úrad SR, ktorý ale v promptnej reakcii porušenie zákona zamietol.
Nuž aj takýto je trh v primárnej starostlivosti na Slovensku. Toto nie sú všetky problémové faktory v práci všeobecného lekára. Nespomenul som napr. náklady na lieky a zdravotné pomôcky, náklady na laboratórne vyšetrenia, ktoré niektoré poisťovne začínajú monitorovať, nezmyselné požiadavky Sociálnej poisťovne , ponižujúce platby za služby v LSPP, opakované zbytočné návštevy v ambulancii napr. za účelom predpisovania liekov, keď niektorí pacienti navštevujú svojho lekára pravidelne dvakrát týždenne, problém so zastupovaním a s účasťou na kongresoch atď.
MZ SR určilo pre rok 2006 hodnotu bodu pri odškodnení za bolesť a sťažené spoločenské uplatnenie vo výške 345,48 Sk (vlani bola hodnota bodu 316,50 Sk). Pri priemernej mzde podľa Štatistického úradu za minulý rok 17 274 Sk môže byť výsledná suma až 5 967 821,50 Sk. Ja mám v starostlivosti 1 990 poistencov. Vynásobená suma je 11,9 miliardy korún!
Kto iný v tejto spoločnosti má dennodenne zodpovednosť za 12 miliárd pri takom malom hodnotení? Stačí jedna chyba, dokonca to ani chyba byť nemusí, a nielen bulvár urobí z lekára trosku.
Ak sú v nepríjemnej situácii namočení aj iní lekári, praktický lekár sa ocitá v najhoršej situácii, pretože mu neporadí a ani sa ho nezastane žiadny primár, ani riaditeľ. Napriek tomu o osude pacienta rozhoduje v najväčšej mierne praktický lekár.
Tak ako to na odbornom seminári pre všeobecných lekárov pre dospelých povedal prednášajúci z jednej bratislavskej ortopedickej kliniky: ak vy urobíte správnu diagnózu a pacienta k nám pošlete, my máme dosť možností ako ho liečiť. Ale ak to neurobíte, pacient nemá žiadnu šancu...
Odštátnenie ambulancií súkromných lekárov síce s niektorými lekármi nepohlo, ale u drvivej väčšiny vidím túžbu po vzdelávaní. A hoci MZ SR aj ZP majú dostatok podkladov a dôkazov o tom, koľko práce všeobecní lekári pre dospelých vykonajú, správajú sa k nim ako ku skupine, ktorá „aj tak musí svoju prácu urobiť“.
Nezmyselné okliešťovanie ich právomocí napr. v predpisovaní liekov či zdravotníckych pomôcok, necitlivé zhadzovanie práce zo strany niektorých špecialistov sťažuje ich kredit i v spoločnosti.
Krátkozraký pohľad sa začína alarmujúco prejavovať: narastajúci vek tejto skupiny lekárov a chýbanie dorastu pre neatraktivitu práce sa môže týmto kompetentonekompetentným vypomstiť veľmi rýchlo.
Nikde na svete neexistuje zdravotníctvo bez prvej línie. Nikde vo vyspelom svete nie je ale v takom podradnom postavení ako u nás. Súčasná vláda kladie v Programovom vyhlásení dôraz na zlepšenie podmienok práce primárneho kontaktu. Uvidíme ako ho naplní.
Autor je Všeobecný lekár pre dospelých v Žiline.