Úhradové mechanizmy pre nemocnice nie sú dostatočne motivujúce na to, aby viedli k vyššej produktivite nemocníc. Navyše sú ťažko porovnávateľné a netransparentné. Zistili to analytici Útvaru hodnoty za peniaze (ÚHP) na ministerstve financií.
Bez prehľadných zmlúv s jednotným úhradovým mechanizmom je totiž náročné porovnávať úhrady a produkciu nemocníc a zároveň dodržiavať rozpočet verejného zdravotného poistenia. Analytici upozorňujú na to, že jednotkové ceny sú veľmi rozdielne medzi zdravotnými poisťovňami aj medzi porovnateľnými nemocnicami od tej istej poisťovne.
Ako sú nemocnice platené
Nemocnice najčastejšie dostávajú peniaze prostredníctvom finančného paušálu za očakávanú produkciu. Tento mesačný paušál môže byť upravený podľa vykázanej produkcie. No výška paušálnej platby je vždy výsledkom rokovania medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami.
Napríklad v roku 2023 prevažovali u zdravotných poisťovní rôzne mechanizmy. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) uprednostňovala prospektívny rozpočet, ktorý zohľadňoval iba ústavnú zdravotnú starostlivosť. Dôvera platila väčšinou paušálnu úhradu za ústavnú zdravotnú starostlivosť a Union globálny rozpočet, ktorý zahŕňal ústavnú zdravotnú starostlivosť, ambulantnú starostlivosť a spoločné vyšetrovacie zložky. Ako uvádzajú autori analýzy, medzi jednotlivými mechanizmami sú malé rozdiely, a preto sú zjednodušene všetky tri verzie nazvané ako mesačné platby alebo mesačné paušálne platby.
Platby nie sú motivačné
Tieto mesačné paušálne platby však nemotivujú nemocnice k tomu, aby mali väčšiu produkciu a skracovali čakacie lehoty. Aj keď zmluvy obsahujú mechanizmus, ktorým sa paušálna platba upraví podľa vykázanej produkcie, napríklad VšZP nemocnice nepenalizuje dostatočne.
Ak nemocnica dodá napríklad o 50 percent menej, než sa očakávalo, klesne jej úhrada iba o necelých desať percent. A očakávaná produkcia, ktorú VšZP zaplatí, prevyšuje reálne dodanú produkciu o desiatky percent. Platí to podľa analytikov aj z pohľadu nemocníc. Čím viac neplnia očakávanú produkciu, tým vyššia je ich reálna jednotková cena. Nemocniciam sa tak neoplatí byť efektívnejšími. Paušálne platby však majú aj výhody, pretože nemocniciam aj zdravotným poisťovniam zabezpečujú vyššiu predvídateľnosť.
Rokovania medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami prebiehajú každý rok. Ústrednou témou je však medziročné zvýšenie paušálnych platieb či nárast osobných nákladov. Menej sa už rokuje a hovorí o vyššej produkcii, medicínskych výsledkoch či náraste efektivity. A preto môžu výrazne zle nastavené platby pretrvávať celé roky.
Analytici porovnali zmluvy zdravotnej poisťovne Dôvera a VšZP s nemocnicami. Kým Dôvera dokázala zazmluvniť očakávanú produkciu, ktorá sa približovala tej reálnej, VšZP mala všetky zmluvy nadhodnotené.
To, koľko peňazí nemocnice dostávajú od zdravotných poisťovní, nie je verejne známe. Úhrady, produkcia nemocníc alebo konsolidované znenia zmlúv sa nezverejňujú. Zverejňujú sa pôvodné zmluvy medzi nemocnicami a zdravotnými poisťovňami a následné dodatky a nie konsolidované znenie. Povinnosť zverejňovať zmluvy v jednotnej forme majú nemocnice až od schválenia zmluvy medzi ministerstvom zdravotníctva a Lekárskym odborovým združením.
Spravodlivé platby
Analytici ÚHP uvádzajú, že keby každá zdravotná poisťovňa platila trinástim štátnym nemocniciam rovnakú jednotkovú cenu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, Dôvera a Union by museli kumulatívne za rok 2023 doplatiť poskytovateľom 27,6 milióna eur a VšZP by im zaplatila o rovnakú sumu menej. Práve VšZP mala za rok 2023 najvyššie jednotkové ceny, pretože nepriamo zvýhodňovala neplnenie očakávanej produkcie pre nedostatočnú korektúru pri nastavovaní platieb nemocniciam. Výnimkou sú niektoré nemocnice na východnom Slovensku, ktorým na jednotku produkcie najviac zaplatila Dôvera.
Ak by mali byť všetky nemocnice platené rovnako, každá nemocnica by mala mať rovnakú efektívnu sadz-bu, teda mala by byť zaplatená za jednu normalizovanú hospitalizáciu rovnako. Aby sme zistili, koľko by mala stáť jedna normalizovaná hospitalizácia, z dát od úradu pre dohľad redakcia Medicíny spočítala všetky normalizované hospitalizácie za prvý polrok 2024. Zároveň sme spočítali všetky príjmy nemocníc od zdravotných poisťovní. Z dát vyplýva, že nemocnice na Slovensku vykázali v roku 2024 v prvom polroku vyše 343 100 normalizovaných hospitalizácií. Zdravotné poisťovne za tento efektívny mix zaplatili zhruba miliardu eur. Z toho vyplýva, že národná efektívna sadzba za jednu hospitalizáciu na Slovensku je vo výške 3 011 eur. Tento údaj je dôležitý pre zistenie, ktorá zdravotná poisťovňa ako platí konkrétnu nemocnicu.
Ak by sme vychádzali z tejto tak-zvanej národnej efektívnej sadzby, zistili by sme, že zdravotné poisťovne preplácajú štátne nemocnice takmer o 10,4 milióna eur. Výhodné platby majú aj nemocnice v sieti Agel, ktoré po zohľadnení národnej efektívnej sadzby dostávajú takmer o 5,7 milióna eur viac.
Medzi nedostatočne platené nemocnice po zohľadnení národnej efektívnej sadzby patria krajské nemocnice, ktoré by mali dostávať o 8,7 milióna eur viac, mestské nemocnice o 1,3 milióna eur, nemocnice zaradené do skupiny „iné verejné“ o 2,1 milióna eur a nemocnice v skupine Penta o 6,1 milióna eur viac.
Dostávajú viac
Ako uviedol Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vo februári v analýze, pri zohľadňovaní efektivity sa berú do úvahy iba zdroje z verejného zdravotného poistenia a nehľadí sa na kapitálové výdavky, príspevky zriaďovateľov či financie na oddlženie.
Kým najviac peňazí získavajú nemocnice z verejného zdravotného poistenia, ani ostatné zdroje podľa úradu nie sú zanedbateľné. Ako príklad uvádza roky 2022 a 2023, keď štát nalial do nemocníc významný objem financií nad rámec zdrojov z verejného poistenia. Zdroje v roku 2022 smerovali z takzvaných covidových príspevkov a v roku 2023 z oddlženia dlhu voči Sociálnej poisťovni.
„Táto metodologická prax môže skresľovať reálne výsledky financovania, keďže štátne nemocnice dostávajú podstatne viac dodatočných zdrojov oproti neštátnym poskytovateľom zdravotnej starostlivosti,“ zistil úrad pre dohľad.
Transparentnosť platieb môžu podľa štúdie ÚHP zvýšiť DRG úhrady za výkony nemocníc. Tento systém sa mal postupne uplatňovať ako úhradový mechanizmus už v roku 2024. Od 1. apríla 2025 však musia zdravotné poisťovne platiť pätnásť percent produkcie ústavnej zdravotnej starostlivosti, najmä pôrody, novorodencov, výmeny kolenných a bedrových kĺbov a vybrané onkologické a kardiologické hospitalizácie, iba na základe mechanizmu DRG. V roku 2026 sa priame úhrady podľa DRG majú rozšíriť na 30 percent celkovej produkcie nemocníc a v roku 2027 až na 40 percent.
Oprávnené náklady
Autori štúdie dodávajú, že z dlhodobého hľadiska je potrebné zabezpečiť, aby základné sadzby nemocniciam zohľadňovali ich oprávnené náklady. Otázkou však je, čo sú vlastne oprávnené náklady nemocníc. „Len čo počujem termín oprávnené náklady, ‚zježia‘ sa mi ekonomické reflexy. To, že niekto produkuje s nákladmi iks eur, neznamená, že tieto náklady sú vynakladané efektívne a s maximálnym prínosom pre produkciu,“ reagoval analytik INESS Martin Vlachynský. Zároveň sa pýta, či má nemocnica právo na uhradenie rovnakého objemu nákladov, ak časom klesne jej obložnosť zo 75 percent na 50 percent.
Tento trend potvrdzuje aj Národné centrum zdravotníckych informácií, podľa ktorého počet postelí v nemocniciach od roku 2013 do 2022 klesol zhruba o štyristo. Kým využiteľnosť postelí bola v roku 2013 na úrovni 70,2 percenta, v roku 2022 to bolo 58,5 percenta, pričom v roku 2013 bolo v nemocniciach 6 173 lekárov, kým v roku 2022 ich bolo 7 732.
Zároveň je podľa M. Vlachynského dôležité podotknúť, že je otázne, či majú byť uhradené náklady hospitalizácie, ak je možné daný zdravotný problém vyriešiť v rámci kliník jednodňovej chirurgie. Alebo či má nemocnica právo na úhradu nákladov, ak nevýhodne nakúpi zdravotnícke prístroje či cétečká. „Ak nemocnica sídli v energeticky mizernej budove, mala by mať uhradené všetko teplo, čo jej vyfučí zosušenými oknami? To by bola cesta do ekonomického pekla,“ podotýka M. Vlachynský s tým, že to platí pre akýkoľvek segment zdravotníctva, nielen pre štátne nemocnice.
„Nemám, samozrejme, problém s tým, ak prebehnú veľké zmeny v nastavení úhrad, napríklad intenzívnejším zakomponovaním DRG úhrad. Veľkou chybou je aj to, že vo väčšine štátnych nemocníc sa nijakým spôsobom nekalkuluje amortizácia kapitálu. Ale takýmto spôsobom zabetónovať náklady v systéme by znamenalo rezignáciu na akýkoľvek rast efektivity. A ten v nemocničnom segmente potrebujeme ako soľ,“ vysvetlil analytik. Práve preto sú podľa neho každoročné tvrdé rokovania o zdrojoch nevyhnutnou podmienkou.
Zdravotnícky analytik Martin Smatana predpokladá, že v tomto prípade môže ísť o nákladové dáta tak, ako ich zbiera Centrum pre klasifikačný systém (CKS) DRG na ministerstve zdravotníctva. Centrum totiž definuje a pravidelne aktualizuje presnú metodiku zberu dát a ich rozsah aj účtovné pravidlá tak, aby bolo možné porovnávať náklady medzi jednotlivými poskytovateľmi, keďže úhradový mechanizmus DRG je svojou podstatou mechanizmus na takzvané benchmarkovanie [porovnávanie – pozn. TRENDU] nákladovosti výkonov a jednotlivých poskytovateľov.
Tím centra pravidelne aktualizuje všetky metodické príručky, mechanizmy kontroly a všetko, čo je potrebné na to, aby sa čo najlepšie mohli zbierať a porovnávať nákladové položky v nemocniciach.
„No je tu pár problémov, prečo nie je správne, aby sa pokryli všetky náklady tak, ako sa nahlasujú. Aj keď sa kvalita dát, ktoré sa reportujú, zlepšuje, ešte potrebujeme minimálne rok až dva tak-zvaného fine-tuningu [vylepšenia – pozn. TRENDU] , aby sme si boli istí číslami, ktoré posielajú jednotliví poskytovatelia,“ uviedol M. Smatana pre Medicínu.
Definovať ekonomicky oprávnené náklady sa podľa jeho názoru stále dá, a to tým, že sa skombinujú DRG dáta s revíziou výdavkov na nemocnice, kde sa pre každý typ nákladovej položky stanoví benchmark a zarátajú sa potenciálne úspory. „A následne sa prepočíta niečo ako optimálny nákladový profil nemocnice,“ uzavrel M. Smatana
