Zdravotné poisťovne môžu na lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré nie sú kategorizované a hradené z verejného zdravotného poistenia, automaticky použiť 2,9 percenta z peňazí, ktoré majú určené na úhradu liekov pre tento rok.
Ak klient poisťovne splní poisťovňou dané kritériá pri posudzovaní úhrady lieku, zdravotná poisťovňa ich poistencovi môže, ale nemusí uhradiť. Často však ide o chronických pacientov alebo pacientov s ťažkými či so vzácnymi ochoreniami.
Náročnej situácii boli pacienti vystavení v roku 2023. Zdravotné poisťovne mali obmedzený rozpočet, ktorý mohli použiť na takzvanú liečbu na výnimku. Financií však nebolo dostatok a zdravotné poisťovne už v prvom polroku 2023 varovali, že svojim poistencom nebudú môcť platiť túto liečbu v druhej polovici roka, ak ministerstvo neprehodnotí svoje rozhodnutie, prípadne ak zdravotníctvo nedofinancuje. Reálne hrozilo, že mnohí pacienti sa k potrebnej liečbe zo dňa na deň nedostanú.
Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že jeho cieľom je, aby sa lieky dostávali k pacientom štandardnou cestou, teda po procese kategorizácie, keď sa preukáže ich nákladová efektívnosť a stávajú sa dostupné pre všetkých pacientov, ktorí ich potrebujú. Zdravotné poisťovne nemôžu prekročiť zákonný limit pre takzvané výnimkové lieky. A ak tak urobia, Úrad pre dohľad nad zdravotnou poisťovňou ich môže sankcionovať.
Pozitívnou zmenou podľa lekára a advokáta Petra Kováča je, že mimoriadne úhrady majú pravidlá a poisťovne o nich vydávajú rozhodnutie. Je tu aj finančné obmedzenie z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov na mimoriadne úhrady: 2,9 percenta v roku 2025 a od roku 2026 iba 1,9 percenta. „Tieto prostriedky sú určené pre všetkých poistencov, preto sa musia deliť medzi už v minulosti schválené úhrady, ktoré pokračujú, a nové. Na začiatku roka bude na nové úhrady k dispozícii vyššia suma ako na jeho konci. Suma sa môže vyčerpať v priebehu roka, preto sa nedá vylúčiť, že pacient bude mať vyššiu šancu na mimoriadnu úhradu na začiatku roka ako na jeho konci,“ dodal P. Kováč pre Medicínu.
Limit nemusí postačovať
Zdravotná poisťovňa Dôvera uvádza, že starostlivo sleduje priebežné náklady na lieky na výnimky a snaží sa robiť všetko preto, aby sa všetci jej poistenci, už v procese liečenia liekmi hradenými na výnimky, dostali k svojej terapii.
„V rámci platnej legislatívy sa snažíme o maximálnu transparentnosť. Zverejňujeme kritériá na schvaľovanie liekov na výnimku, aj štatistické údaje o ich úhrade. Už roky však upozorňujeme na to, že systém výnimiek, tak ako funguje dnes, nie je v poriadku. Sme za to, aby sa využíval skutočne len na výnimkové lieky, nie ako bežný úhradový mechanizmus. Štát má v rukách nástroje na to, aby určil, ktoré lieky majú byť hradené z verejného zdravotného poistenia a ktoré nie. Nie je to úloha zdravotných poisťovní,“ uviedol PR špecialista zdravotnej poisťovne Dôvera Matej Štepianský.
Zdravotná poisťovňa Union dodala, že čerpanie stále sleduje. A hoci minulý rok sa do stanoveného limitu veľmi tesne zmestili, tento rok sa poisťovňa obáva, že bude limit prekročený. Rovnako je otázne, či ministerstvom stanovená suma bude postačujúca na pokračovanie liečby všetkých momentálne liečených pacientov, ako aj na všetky nové žiadosti.
„Union zdravotná poisťovňa je toho názoru, že za štátnu liekovú politiku je zodpovedné ministerstvo zdravotníctva a bude musieť riešiť aj túto problematiku. Ministerstvo zdravotníctva avizovalo, že sa tento rok bude aktívne venovať liekovej politike, preto očakávame či a aké zmeny pripraví,“ uviedla hovorkyňa Unionu Beáta Dupaľová Ksen-zsighová.
Všeobecná zdravotná poisťovňa uviedla, že v súlade s platnou legislatívou v roku 2025 disponuje objemom približne 30,5 milióna eur určených na výnimkovú liečbu. Poisťovňa tvrdí, že napriek legislatívnym limitom efektívne využíva všetky dostupné prostriedky, aby zabezpečila starostlivosť čo najväčšiemu počtu pacientov odkázaných na tieto inovatívne liečebné postupy.
„Hľadáme všetky možné spôsoby, ako pomôcť našim poistencom v rámci platných predpisov,“ uviedol predseda predstavenstva a generálny riaditeľ VšZP Matúš Jurových s tým, že rozhodovanie o úhrade liekov nad rámec kategorizačného zoznamu sa riadi prísnymi odbornými kritériami s cieľom poskytnúť účinnú liečbu s preukázaným prínosom pre konkrétneho pacienta. VšZP zároveň aktívne podporuje proces zaraďovania liekov do štandardnej kategorizácie, čím sa významne zjednodušuje prístup pacientov k modernej liečbe.
Na čo má pacient nárok
Otázka nároku pacienta však nie je politicky atraktívnou témou, keďže definuje presné limity liečby a služieb, ktoré pacient môže z verejného zdravotného poistenia získať a ktoré už nie. Odborníci upozorňujú na to, že z práva pacienta na zdravie nevyplýva nárok na poskytnutie najlepšej možnej liečby, aká na trhu existuje. „Tak ako iné sociálne práva (právo na prácu, vzdelanie, primerané hmotné zabezpečenie), aj právo na zdravie je relatívne a závisí od ekonomických možností spoločnosti,“ uvádza právnička Katarína Fedorová.
Dostupnosť najlepšej možnej liečby všetkým pacientom je z pohľadu odborníkov otázna. Kým sú totiž ľudské potreby nekonečné, ekonomické zdroje sú obmedzené. Preto sa môže stať, že to, čo systém zdravotníctva ponúka, nepokryje všetky potreby obyvateľov. Vo verejnom diskurze sa v takýchto prípadoch často hovorí o porušení práv. „Nie je to pravda. Z práva na zdravie nevyplýva právo na to, aby mi bola poskytnutá najlepšia možná liečba, aká existuje. Vyplýva mi z neho právo na to, aby existoval systém, kde sa technológie transparentne hodnotia a zo spoločného sa hradí to, čo je medicínsky nevyhnutné, nákladovo efektívne, čo je možné reálne poskytnúť a čo si môže systém dovoliť,“ myslí si Katarína Fedorová.
Nedá sa vylúčiť, že pacient bude mať vyššiu šancu na mimoriadnu úhradu na začiatku roka ako na jeho konci
Takto nastavený systém poukazuje na otvorené nožnice medzi tým, čo ponúka farmaceutický priemysel, a tým, čo si v rámci verejného zdravotného poistenia môže zdravotníctvo dovoliť ponúknuť pacientovi. Objem financií je obmedzený a o tom, ako budú zdroje rozdelené, by mali rozhodovať pravidlá. „Pravidlá toho, aké terapie a do akej miery budú platené z verejných zdrojov. Ide však o veľmi ťažké rozhodovanie o zdraví a chorobe, živote a smrti zahalené nielen emóciami, ale aj informačnou neistotou,“ píše zdravotnícky analytik INESS Martin Vlachynský v publikácii Inovatívne lieky – právne a etické otázky.
Ako dodáva expertka na medicínske právo Katarína Fedorová, bez ohľadu na rozpočet na zdravotnú starostlivosť štát musí zabezpečiť prístup k základným liekom, ktoré dokážu uspokojiť prioritné potreby obyvateľov. Čoraz častejšie sa však otvára otázka, či sa budú aj inovatívne lieky považovať za esenciálne a či budú hradené z verejného zdravotného poistenia.
Systém schvaľovania takzvanej liečby na výnimku je zložitý. Zdravotná poisťovňa udeľuje výnimky z viacerých dôvodov. Štandardne hradí zdravotná poisťovňa na základe verejného zdravotného poistenia tie lieky, ktoré sú zaradené v takzvanom kategorizačnom zozname. Ten vydáva a upravuje ministerstvo zdravotníctva. Kategorizačný zoznam určuje, ktorý liek má byť uhradený zdravotnou poisťovňou, za akých podmienok, aký je doplatok pacienta či aký lekár môže liek predpísať. Zoznam liekov aktualizuje ministerstvo každý mesiac, kým zoznam zdravotníckych pomôcok a špeciálneho zdravotníckeho materiálu aktualizuje každé tri mesiace.
Legislatíva určuje procesné kritériá. Žiadosť vždy podáva lekár, ktorý liečbu indikuje. Žiadosť musí byť vyplnená v celom svojom rozsahu, aby ju zdravotná poisťovňa mohla posúdiť. Potom nasleduje posúdenie medicínskych kritérií. Lekár musí zdôvodniť, prečo liečba, ktorú indikuje, pacientovi pomôže.
