Spoločne s partnerkou a internou lektorkou Advance Healthcare Management Institute Henrietou Tulejovou sme sa rozprávali o aktuálnych výzvach v zdravotníctve. V rozhovore sa dozviete aj to, aký vývojový scenár nás v zdravotníctve čaká a na čo sa treba pripraviť už vopred.
Aký je aktuálny stav financovania slovenského zdravotníctva v porovnaní s tým českým?
Stále pretrváva významný rozdiel v množstve peňazí. Napriek tomu, že sme mali v posledných rokoch na Slovensku pomerne významné nárasty zdrojov do zdravotníctva. Napríklad iba za rok 2024 to bolo skoro o jednu miliardu navyše. Česká republika takisto pridala zdroje. Nedávno sme spočítali rozdiel v množstve zdrojov v Česku a na Slovensku na dve miliardy eur. To znamená, že keby sme mali rovnaké príjmy na občana na Slovensku, ako má Česká republika, mali by sme na každého obyvateľa zhruba o 400 eur ročne viac v rámci zdravotnej starostlivosti. Celkovo to predstavuje dve miliardy eur. Česká ekonomika je silnejšia ako slovenská a nezamestnanosť na Slovensku sa stále hýbe okolo 6,5 percenta, kým v Česku okolo 2,5 percenta a ich mzdy sú o 20 až 25 percent vyššie, takže vyberú viac na odvodoch. Platba štátu za ekonomicky neaktívne obyvateľstvo síce na Slovensku postupne rástla, ale v Česku sa počas kovidu až zdvojnásobila. A napriek zvýšeniam, ktoré boli vďaka poslaneckému návrhu SaS pretavené do platby štátu, ešte stále za Českou republikou zaostávame.
Aká je vlastne platba štátu v Česku a na Slovensku?
Na Slovensku je to okolo 64 eur, v Česku okolo 85 eur na občana. Takže ten rozdiel je stále pomerne veľký. Slovensko stále patrí skôr medzi krajiny s nižšími výdavkami na zdravotníctvo. Dávame naň zhruba 7,8 percenta slovenského HDP. V Česku boli roky, keď sa objem zdrojov na zdravotníctvo vyšplhal aj na 9,5 percenta HDP. Teraz sa to pohybuje na úrovni zhruba 8,8 percenta českého HDP. Je však potrebné povedať, že napriek tomu, že nárasty boli enormné, časť z nich „zjedla“ inflácia, ktorá bola v posledných rokoch veľmi vysoká. Hoci sme rástli v rokoch 2022 až 2025 o desať percent v priemere, inflácia nám ukrojila podstatnú časť z tohto rastu – šesť percent. Takže sme na takej bežnej úrovni rastu nad infláciou okolo troch percent až 3,5 percenta.
Viete určiť objem verejných a súkromných zdrojov v českom a slovenskom zdravotníctve? Pacienti totiž platia pri návšteve lekárov aj z vlastného vrecka.
České zdravotníctvo má najvyšší podiel verejných platieb v EÚ, až 86 percent. Slovenské podľa oficiálnych štatistík trochu menej, 80 percent. Ale na základe nášho prieskumu neoficiálnych poplatkov som presvedčená, že podiel súkromných platieb je na Slovensku väčší ako 20 percent. Aj na úrovni neoficiálnych poplatkov je veľmi veľký rozdiel medzi slovenským a českým zdravotníctvom. V Česku sa už objavujú nové súkromné platby ako ročné poplatky, zápisné u gynekológa a podobne. Ale poplatky v Česku ani zďaleka nedosahujú úroveň neoficiálnych poplatkov na Slovensku, ktoré sa podľa nášho reprezentatívneho prieskumu z roku 2023 pohybujú vo výške päť, desať či pätnásť eur za návštevu a ktoré platí zhruba 50 percent pacientov. Aj tento stav odzrkadľuje práve ten dlhodobý nedostatok zdrojov v slovenskom rozpočte na zdravotníctvo. Nehovoriac o dlhu štátnych nemocníc či horšej dostupnosti inovatívnych liekov. To sú už konkrétne prejavy veľkého rozdielu v objeme disponibilných zdrojov.
Koľko vlastne platia pacienti u ambulantných lekárov ročne z vlastného vrecka na Slovensku?
Na jednej strane Štatistický úrad SR robí pravidelne prieskum a uvádza, že domácnosti platia v ambulantnej oblasti okolo troch eur na občana na rok. Čo teda zo skúseností každý vieme zhodnotiť, že to tak asi nebude. Už len keď nám lekár robí vyšetrenie na CRP pri podozrení na bakteriálne ochorenie alebo virózu, bežne zaplatíme päť eur a viac. Aj preto sme v roku 2023 spravili reprezentatívny prieskum na Slovensku, v ktorom sme oslovili pacientov, ktorí reálne boli u lekára alebo v nemocnici. Výsledky nám ukázali, že zhruba 50 percent populácie platí priemerne desať eur pri návšteve všeobecného lekára a zhruba sedemnásť eur za návštevu u špecialistu. Aj z rozhovorov, ktoré som mala prednedávnom so samosprávnymi krajmi, vyplýva, že tá úroveň neoficiálnych poplatkov je zhruba zachovaná a zodpovedá cenníkom, ktoré im lekári posielajú na vedomie. Ak teda máme ročne približne 58 miliónov návštev u ambulantných lekárov na Slovensku, môžem tvrdiť, že pacienti platia ročne z vlastného vrecka zhruba 300 miliónov eur. Čo je asi jedna štvrtina výdavkov na ambulantnú zdravotnú starostlivosť na rok. Nemalá suma.
V prieskume z roku 2023 ste uvádzali, aj to, že niektoré poplatky sa šplhajú až do výšky 60 eur.
Poplatky u špecialistov sú trochu vyššie a pohybujú sa až do výšky pätnásť až 20 eur. A potom sú ojedinelé prípady, keď pacienti platia aj 50 či 60 eur, niekde aj sto eur. Rovnaké sumy mi spomínajú pacienti v reakcii na výsledky nášho prieskumu. Môže ísť napríklad o poplatok za to, že ambulancia ošetrí pacienta mimo ordinačných hodín, ale aj naozaj vysoké platby za objednanie, ktoré má byť podľa zákona bezplatnou súčasťou výkonu. Ďalej pre ošetrenie mimo ordinačných hodín by podľa zákona mala mať ambulancia doplnkové ordinačné hodiny schválené krajom a využívať certifikovaný objednávkový systém. V roku 2024 žiadnu takúto ambulanciu kraje neevidovali.
Dá sa teda povedať, že keby bol politický konsenzus riešiť problém neoficiálnych poplatkov systematický, pacienti by sa mohli vyhnúť vysokým platbám u lekárov?
Určite by to bolo sociálne únosnejšie ako súčasné platby, pretože priemerný človek síce zaplatil 64 eur ročne, ale v priemere sú zahrnutí aj chronicky chorí a starší ľudia, ktorí zaplatili možno aj stovky eur ročne. Je dôležité povedať, že vzhľadom na to, ako sú tie poplatky na Slovensku rozšírené a o aký veľký objem financií ide, sú pre lekárov dôležitým zdrojom príjmu. Preto usudzujem, že ich nie je možné zakázať. A pacienti si svojím spôsobom na ne už aj zvykli. Ambulancie tvrdia, že pri takých veľkých nárastoch inflácie a takom veľkom dopyte po zdravotnej starostlivosti v dôsledku starnutia populácie a starnutia lekárov, ktorí nám odchádzajú z ambulantnej siete, by bez týchto poplatkov nevyžili. Preto som presvedčená o tom, že by sa mala hľadať politická vôľa a podpora občanov tie poplatky upratať a nastaviť ich na jednotnú výšku, ktorá bude pre ľudí sociálne únosná.
Napríklad na akú sumu?
Nám vychádzalo, že by to mohlo byť okolo päť až desať eur u všeobecného lekára a pätnásť eur u špecialistu. Zároveň by bolo potrebné nastaviť systém sociálnej ochrany. Bežne v krajinách, ktoré majú zavedené poplatky, sú zastropované na maximálnu sumu v súčte za všetky poplatky za rok. To znamená, že človek na týchto poplatkoch nezaplatí viac ako vopred určenú sumu ročne a vie, koľko si má zo svojho mesačného rozpočtu odložiť.
Ako by sme si to mohli v praxi predstaviť?
Tak, že sa nastaví jednotná suma poplatkov za návštevu a maximum napríklad na úrovni priemerne 20 eur mesačne, ktoré sleduje zdravotná poisťovňa. Pacient by tak mal istotu, že u lekárov nezaplatí viac ako priemerne 20 eur za mesiac. Je to omnoho výhodnejšie ako súčasný systém, kde nám to síce vychádza, že priemerný človek platí okolo 60 až 70 eur ročne na týchto neoficiálnych poplatkoch, ale sú tam aj ľudia, ktorí zaplatia stovky eur ročne, lebo ich pred týmito poplatkami nič nechráni. A navyše sú to väčšinou sociálne slabší, chronicky chorí, starší občania.
Keby sme mali tieto neoficiálne poplatky „upratané“, chronicky chorí pacienti, ktorí aktuálne platia ročne aj viac ako 200 eur v ambulanciách, by platili menej?
Jednoznačne áno. A zároveň by sa lekári cítili v systéme istejšie. Toto sa v ambulanciách už nezmení a jednoducho platiť budeme bez ohľadu na to, či s tým štát spraví poriadok alebo nie. Počula som aj názory niektorých politikov, ktorí chcú poplatky úplne zakázať.
Bolo by to reálne možné?
Keby sme naozaj plošne zakázali poplatky, časť ambulantných lekárov by zo sektora jednoducho odišla a ambulantná starostlivosť by sa stala už úplne nedostupnou. To si nemôžeme dovoliť. Keď sa pozrieme na priemerný vek ambulantných lekárov, ktorý je naozaj vysoký, časť z nich odíde do predčasného dôchodku alebo do riadneho dôchodku. Alebo si lekári povedia, že bez poplatkov nevyžijú, najmä vo väčších mestách, a radšej budú fungovať ako súkromné ambulancie na plné priame platby. Jednotné a sociálne únosné poplatky by zároveň pomohli zlepšiť dostupnosť ambulantnej starostlivosti v nemocniciach. Tam máme na jednej strane vysoké platy a platový automat pre lekárov a na druhej strane zastaraný zoznam výkonov, za ktoré ich poisťovne platia. Chýba množstvo nových výkonov, ktoré ambulantní lekári už dávno potrebujú, a takisto úhrady sú relatívne nízko nastavené – oproti ČR sú odhadom o 30 až 50 percent nižšie. Nemocnice dnes nemajú motiváciu mať ambulancie špecialistov pre túto nerovnováhu medzi mzdovými nákladmi a cenami výkonov a nemôžu si to kompenzovať neoficiálnymi poplatkami, pretože môžu fungovať len v oficiálnom systéme. Takže upratanie poplatkov by nám mohlo aj zlepšiť dostupnosť starostlivosti tým, že nemocnice by mali väčšiu motiváciu mať takéto špecializované ambulancie, nielen príjmové na hospitalizáciu.
Pozrime sa teda na to, aké sú aktuálne scenáre vývoja príjmov a výdavkov zdravotníctva.
Chystáme sa vydať publikáciu o prognóze príjmov a výdavkov slovenského zdravotníctva. Vychádzali sme z toho, že v posledných rokoch došlo k výraznému zvýšeniu zdrojov na zdravotníctvo aj v Česku, aj na Slovensku. V poslednom čase čoraz častejšie zaznieva, že zdravotné systémy sú neefektívne, zaostávame v ukazovateľoch zdravotného stavu a že treba ubrať zdroje. Nás zaujímalo, či je to naozaj len o tej efektivite alebo či by sme sa nemali do budúcna pozerať na to, aký vplyv bude mať vývoj populácie. Pretože počas pandémie ochorenia covid-19 sa významným spôsobom zmenila a zostarla. Zaujímalo nás, či by sme tie peniaze, ktoré sme vložili do systému zdravotníctva počas covidu, nemali ponechať a „len“ využívať efektívnejšie. Druhá vec, ktorá nás zaujímala, bolo to, či naozaj nepotrebujeme ešte viac zdrojov na zdravotníctvo. Pozerali sme sa, ktoré faktory ovplyvňujú rast výdavkov v zdravotníctve v iných krajinách. Tie najužitočnejšie štúdie bývajú obyčajne zo Spojených štátov amerických a zo Švajčiarska. V týchto systémoch nie je strop v podobe sadzby odvodov. Sú to systémy, ktoré používajú počítanie aktuárskeho rizika a nastavovanie poistného podľa zdravotných potrieb. Prezreli sme si štúdie o raste nákladov od roku 1970. Na základe nich sa ukázalo, že starnutie paradoxne nemá až taký veľký vplyv na rast výdavkov na zdravotníctvo.
Ako sa výdavky vyvíjali?
V minulosti sa starnutie populácie podieľalo na raste výdavkov na úrovni zhruba dvoch percent, ale tým, ako sa situácia zhoršovala a populácia viac starne, narástol na dvanásť percent. Čo je však stále relatívne malý nárast.
Prečo je to tak?
To samotné starnutie sa totiž v praxi kombinuje s troma inými faktormi. Po prvé sú to technológie, inovácie a zmeny v liečbe. Vstup inovatívnej liečby často vedie k tomu, že jednotkové náklady sú nižšie. Ale zároveň tým, že inovatívna liečba je dostupnejšia pre väčší počet ľudí, rozširuje sa aj na ďalších pacientov a celkové náklady tým rastú. Väčšina chorôb sa zároveň prejavuje až pri staršej populácii, a čím je jej viac, tým sú náklady vyššie. A to nemám na mysli len high-tech inovácie, ale pod technológie spadá aj dostupnejšia liečba pre diabetikov alebo liečba vysokého tlaku, lieky na onkologické ochorenia, mŕtvice a podobne. Ďalším faktorom je vyššia životná úroveň alebo bohatstvo krajiny. Čím je krajina bohatšia, tým má lepšie naplnené základné potreby ako jedlo, bývanie. Uvediem príklad. Každý si môže kúpiť v potravinách chlieb. Ale keď máte vyššiu životnú úroveň, siahnete po zdravšom, napríklad kváskovom chlebe. Rovnako v zdravotníctve máme tendenciu investovať do niečoho iného, lepšieho, novšieho. Pretože všetci túžime žiť dlhšie a žiť zdravšie. Takže čím je krajina bohatšia, tým má väčšiu tendenciu spotrebovať viac peňazí na zdravotníctvo. Aj Slovensko patrí medzi bohatšie krajiny. To znamená, že aj my očakávame, že sa bude rozširovať rozsah toho, čo sa hradí z verejného zdravotného poistenia, a že liečba bude dostupná podobne ako v západoeurópskych krajinách.
Ktorý je tretí faktor?
Rast výdavkov v dôsledku tlaku lekárov a zdravotníkov na rýchlejší rast miezd. Zdravotníci, prirodzene, chcú, aby ich mzdy rástli podobne rýchlo ako mzdy v iných sektoroch. Zamýšľajú sa nad tým, koľko zarábajú ich spolužiaci zo strednej či základnej školy, ktorí nemuseli venovať toľké úsilie náročnému štúdiu a nemajú také ťažké zamestnanie. A chcú teda zarábať rovnako bez ohľadu na to, či aj ošetria viac pacientov. Mzdy personálu tvoria väčšinu nákladov v zdravotníctve.
Ako to teda bude vyzerať v budúcnosti z hľadiska príjmov a výdavkov v zdravotníctve?
Nás zaujímalo, či v budúcnosti nastane situácia, keď by súčasný systém financovania z odvodov a platby štátu, ktorý je takisto citlivý na starnutie populácie, a teda pokles počtu pracujúcich, postačoval pri spomenutých vplyvoch na rast výdavkov. Vzali sme si prognózy Európskej komisie, ktorá ich robí každé tri roky a pozerá sa na starnutie populácie a jeho dosah na verejné výdavky v zdravotníctve. A pozreli sme sa na viaceré scenáre. Zaujímalo nás, ako by sa vyvíjali výdavky na zdravotníctvo, keby bol trend rastu rovnaký ako za posledných desať rokov. V takomto prípade vidíme, že ten rast výdavkov je relatívne mierny. Pri druhom scenári sme sa pozerali na vplyv starnutia obyvateľstva. Sú krajiny, ktorým sa podarilo napriek starnúcej populácii udržať výdavky na zdravotníctvo. Pretože ľudia sa tam vďaka vyspelému zdravotníctvu dožívajú dlhšie v lepšom zdraví. A tie najnákladnejšie roky života, keď sú ľudia viac chorí a potrebujú viac zdravotnej starostlivosti, sa stále posúvajú ku koncu života. Takýto vývoj zaznamenáva napríklad Švajčiarsko, kde rovnako ako inde populácia starne, no tie náklady na zdravotníctvo im len v dôsledku čistého starnutia až tak výrazne nerastú. Na druhej strane sú krajiny, medzi ktoré sa zaraďuje aj Slovensko. V tejto skupine systém nie je zorganizovaný až tak dobre a nemá také pozitívne výsledky zdravotnej starostlivosti. A hoci aj my žijeme dlhšie, roky života, ktoré získame, prežívame v horšom zdraví, a preto je to nákladnejšie. Práve veková kategória od 65 rokov bude čoraz viac narastať, pretože ide o generáciu takzvaných Husákových detí. Náklady sa nám budú zvyšovať a budeme ich platiť dlhšie.
Aké sú predpoklady pri tomto scenári?
V prípade, že sa naplní scenár starnutia v zlom zdraví (no healthy ageing scenario), bude to mať veľmi negatívny vplyv na výdavky – narastú až o 20 percent rýchlejšie než v rovnakom období príjmy pri súčasnom spôsobe financovania. Naopak, v prípade zdravého starnutia bude rast výdavkov zhruba kopírovať objem zdrojov (healthy ageing scenario). A posledný scenár, na ktorý sme sa pozreli, bol, čo by sa dialo v prípade, že by hlavným faktorom na výdavky bol iba tlak na rast miezd zdravotníkov. A tu vidíme, že tie náklady narastú ešte významnejšie a ten rozdiel oproti súčasnej situácii môže narásť až na 25 percent.
Koľko peňazí by nám mohlo v budúcnosti chýbať, ak sa systém nezmení?
Naše výsledky poukazujú na to, že do roku 2070 by sa ten rozdiel mal hýbať okolo dvoch miliárd eur pri súčasných cenách. A keď to ešte prepočítame na menší počet obyvateľov, pretože populácia nám klesá, vychádza to na deficit zhruba 900 eur na každého obyvateľa. A to už je veľmi veľa. To už nedokážeme vyriešiť iba zvyšovaním efektivity a neoficiálnymi poplatkami.
