Nech je poistné plnenie akékoľvek, klientovi sa vždy zdá prinízke a poisťovni privysoké. To je obľúbený bonmot ľudí z poisťovní, keď prídu na pretras sťažnosti na výšku plnenia.

Právnici, ktorí prichádzajú s nahnevanými klientmi do styku, upozorňujú, že pocit ukrátenosti často vyplýva i z malého právneho vedomia. Prípadne si poistenec myslí, že má nárok na oveľa viac, než mu skutočne prináleží.

No neznamená to, že by sa klient mal za každých okolností uspokojiť s tým, čo mu poisťovňa pririekne. Aj poisťovne robia chyby a o ich nápravu sa dá bojovať. A úspešne.

Pravda, klient veľakrát produktu úplne nerozumie a netuší, čo by mal v prípade nehody dostať. Jeden z košických advokátov spomína na extrém: klient chcel od poisťovne nazad peniaze za havarijnú poistku, pretože jeho autu sa celý rok nič nestalo. Prečo by si teda poisťovňa mala nechávať jeho peniaze, keď mu za celý rok nemusela nič platiť?

Ako sa súdiť s poisťovňou

Ako komentuje odborný likvidátor Českej poisťovne – Slovensko (ČP-S) Štefan Hajdin, 99 percent klientov nemá o poistných podmienkach ani potuchy. Pred uzavretím poistky by sa preto klient mal vždy zaujímať o to, na čo má a nemá nárok.

Najviac prípadov nespokojnosti s poistným plnením má podľa právnikov čisto subjektívny základ. „Vo väčšine prípadov má občan len pocit, že nedostal od poisťovne dosť,“ tvrdí právnik poisťovne právnej ochrany D.A.S. Erik Nikmon.

D.A.S. sa stará o zastupovanie klientov pred súdom a ich právne poradenstvo. Súdi sa teda aj s inými poisťovňami. V súčasnosti má pri 25-tisíc klientoch zhruba sto žalôb na poisťovne. No nie vždy treba dôjsť až pred súd.

Treba sa sťažovať

Keď sa klientovi plnenie či postup poisťovne nepozdáva, môže sa v prvom rade sťažovať. Nemal by si hneď myslieť, že jeho list so sťažnosťou poputuje rovno do koša – poisťovňa je povinná sa sťažnosťou zaoberať a do tridsiatich dní sa k nej aj vyjadriť.

A kto sa nedočká uspokojivej reakcie, môže sa obrátiť na Národnú banku Slovenska, ktorá robí v poisťovníctve dohľad. Je to postup možno zdĺhavý, ale zasa lacný. Klienta stojí len poštovné a čas na podanie sťažnosti.

Sťažností poisťovne registrujú pomerne málo, z celkového počtu zlikvidovaných poistných udalostí ich nepríde ani percento. Vybavovanie sťažností klientov je aj jeden z predmetov, ktorý sleduje dohľad nad poisťovníctvom, za nedodržiavanie lehôt hrozia poisťovniam pokuty. Zo zhruba dvoch tisícok sťažností, ktoré poisťovne ročne dostanú, sa do centrálnej banky dostanú rádovo desiatky. Väčšinu vyriešia samy poisťovne.

Pozor na alkohol a termíny

Kedy sa klienti sťažujú najviac? Zvyčajne vtedy, keď im poisťovňa oznámi, že im z nejakého dôvodu skracuje poistné plnenie. V poistnej zmluve sú uvedené prípady, keď na to má právo. Napríklad ak v poistnej udalosti zohrával úlohu alkohol v krvi klienta.

To sa týka nielen poistenia automobilov, ale aj životného poistenia – pri úraze pod vplyvom alkoholu bude poisťovňa pravdepodobne skracovať plnenie zo životnej či úrazovej poistky.

Aj včasné nezaplatenie poistného chápu poisťovne ako porušenie zmluvy, dobré je preto platiť si účty načas. Inak sa môže presne podľa Murphyho zákona stať, že klient spôsobí nehodu práve v čase, keď si ešte nezaplatil štvrťročnú splátku.

Poisťovňa si ju síce strhne z plnenia, no môže sumu zmenšiť i viac. Práve pre porušenie zmluvy. No aj v takýchto prípadoch sa oplatí sťažovať sa – trest v podobe zníženia výplaty môže byť zo strany poisťovne prísnejší, než by prípadu prináležalo.

Niekedy sa klient môže cítiť priamo oklamaný. E. Nikmon spomína prípad klientky, ktorá poškodila auto svojho priateľa nárazom na chodník. Keďže poškodenie sa jej nezdalo veľmi podstatné, z miesta odišla.

Až v servise zistila, že auto má poškodený podvozok a geometriu, čo pri drahom aute znamenalo opravu za vyše stotisíc korún. Poisťovňa ju odmietla preplatiť, pretože k udalosti nebola privolaná polícia.

„Zákon však hovorí, že polícia sa privoláva, len ak škoda zjavne prekročí desaťnásobok minimálnej mzdy. Toto poškodenie by nebolo zjavné asi ani odbornému automechanikovi,“ upozorňuje na zneužitie interpretácie zákona E. Nikmon. A súd mu dal za pravdu.

No kto si chce ušetriť ťahanice s poisťovňou, mal by poslúchnuť radu likvidátora Š. Hajdina a radšej volať políciu vždy, aj keď má klient len podozrenie na možné väčšie škody. Pre istotu a kvôli dokumentácii.

Tu sa zasa klienti môžu dostať do sporu s policajtmi, ak je škoda príliš malá, považujú to za zdržiavanie. Obzvlášť pri drobných škrabancoch vidí Š. Hajdin ako rozumnejšiu cestu vyrovnať sa s poškodeným rovno na mieste a poisťovňu a políciu do veci nezaťahovať. Na bonuse by klient mohol prísť o viac, než by bolo poistné plnenie.

Obyčajní podozriví

Klient sa môže dočkať aj nemilého prekvapenia, keď mu poisťovňa plnenie zamietne. Napríklad pre podozrenie z poistného podvodu. Poisťovne pri likvidácii sledujú indikátory, ktoré by mohli naznačovať, že ide o poistný podvod, a z času na čas sa môže stať, že červené svetielko sa rozbliká aj v prípade, keď o podvod vôbec nejde.

Najčastejšie sa takéto prípady objavujú pri poistení automobilov, ktoré sú častými terčmi podvodníkov. Rizikovými indikátormi sú napríklad škody na autách dovážaných individuálne zo zahraničia či na drahých autách s veľmi mladými majiteľmi.

Obzvlášť ak sa poistná udalosť – napríklad krádež – stane veľmi skoro po uzavretí poistenia. Občas v tomto site uviaznu i poctivci. A tí sa zväčša ozvú, pretože rozhodnutie poisťovne berú ako nespravodlivé. A ak poisťovňa bude trvať na svojom, je čas na súd.

Ako sa súdiť s poisťovňou

Počítadlo proti znalcom

Poisťovne často trvajú na svojom, i keď pravda na ich strane nie je. Najvypuklejší je tento problém pri havarijnom poistení. Výšku škody určujú poisťovne cez počítačový program Abacus.

Výnimkou je Česká poisťovňa – Slovensko, ktorá pri likvidácii škody postupuje podľa súdnoznaleckých štandardov. Podľa Š. Hajdina je to voči klientovi spravodlivejšie. Rovnakú sumu by klientovi pririekol súd, ak by po páchateľovi škody požadoval náhradu.

Používanie programu Abacus je síce pre likvidátorov jednoduchšie, no nemusí vykázať rovnakú škodu ako súdnoznalecký štandard, obzvlášť pri komplikovanejších haváriách.

E. Nikmon spomína hneď niekoľko prípadov z praxe, kde rozdiel medzi súdnoznaleckým posudkom a škodou určenou cez Abacus dosiahol niekoľko desiatok tisíc korún.

Poisťovňa, samozrejme, musela akceptovať rozhodnutie súdu a rozdiel klientovi preplatiť. No zväčša sa dohodne s klientom na vyrovnaní ešte v priebehu pojednávania, ušetrí si tak ďalšie náklady na právnikov a iné trovy. Sú však i výnimky.

Oplatí sa?

Vyhrať nad poisťovňou v odôvodnených prípadoch nemusí byť veľký problém. No ako zistiť, či má význam ísť sa súdiť? Najlepšie poradí právnik so skúsenosťami. Vie zhodnotiť zmluvné podmienky, okolnosti poistnej udalosti a nájsť prípadné procesné pochybenia na strane poisťovne.

Alebo vie aspoň klientovi povedať, že súdny spor v jeho prípade význam veľmi nemá. Náklady na právnika síce nemusia byť malé, zastupovanie môže stáť rádovo tisícky korún, no pri veľkých škodách sa môže vyplatiť.

Časť motoristov využíva poistenie právnej ochrany, za ročné poistné vo výške 1 200 až 1 800 korún im poisťovňa – na Slovensku hlavne D.A.S., ale pre podnikateľov i Generali, Uniqa a Gerling – poskytne právne služby.

Napríklad práve radu, ako postupovať, keď nie je klient spokojný s plnením. A v prípade sporu poisťovňa uhradí náklady spojené so súdom a zabezpečí právnika. Maximálna poistná suma sa pohybuje od 350- do 500-tisíc korún, do tejto sumy má teda klient právnu pomoc „zadarmo“ – za cenu poistenia.

Výmena pozícií

Keď hovoria o súdnych sporoch poisťovne, spomínajú skôr tie, ktoré sa im podarilo úspešne vyhrať. Nie vždy sa totiž do sporov pustia len ľudia, ktorí boli o poistné plnenie ukrátení neprávom.

V asociácii poisťovní spomínajú napríklad na klienta, ktorý silou-mocou chcel za svoj havarovaný individuálne dovezený Mercedes vyššie plnenie a dotiahol prípad až na súd. Pri dôkaznom konaní došla poisťovňa na to, že havária bola fingovaná a auto pochádzalo z nezákonnej činnosti. A zo žalobcu sa stal razom obžalovaný.

Kým bežné súdne spory stoja poisťovne rádovo desiatky, niekedy stovky tisíc korún, ťažšiu hlavu im robia niekoľkomiliónové žaloby. Tých je len zopár, ale vedia spôsobiť veľkú škodu.

Napríklad krádeže kamiónov v zahraničí sú občas poistnými podvodmi, no dokazuje sa to ťažko. Obzvlášť ak sa krádež stala v exotickejších častiach Európy – na Balkáne či v Rusku. V takýchto prípadoch môže, no nemusí ísť o podvody, a ak poisťovňa nie je na súde schopná dokázať, že šlo o podvod, musí plniť.

Za kratší koniec

Bežný občan má možno pocit, že bojovať s poisťovňou o neprávom nevyplatenú sumu je vopred prehratý boj. No i samy poisťovne sú krátke, ak sa proti nim postavia šikovní protivníci, ktorí vedia nájsť diery v zákone.

V prípadoch plnení zo zákonného poistenia prišli poisťovne o stovky miliónov korún. Súdy, obzvlášť na východe Slovenska, prideľovali niektorým obetiam havárií plnenie za škody na zdraví a bolestné vo výške miliónov korún, teda v stonásobkoch súm, ktoré určili súdni lekári.

No v týchto prípadoch poisťovne stáli pred nerovnými súpermi – pred advokátmi, sudcami a súdnymi znalcami, ktorí spolupracovali s cieľom získať vysoké plnenia.

Obmedzenie nastalo, keď sa do situácie zapojil vtedajší minister spravodlivosti Daniel Lipšic. Presadil zmeny zákonov, ktoré znemožňovali poisťovniam aktívne zasahovať do súdnych procesov, a potom našiel niekoľko exemplárnych prípadov.

Pre poistné podvody prepustil dvoch predsedov okresných súdov a skupinka sudcu, advokáta a súdneho lekára bola dokonca obžalovaná z poistného podvodu. A tak, hoci zoči-voči podvodníkom ťahali poisťovne za kratší povraz, dobré vzťahy s politikmi pomohli.

Po nástupe nového ministra spravodlivosti sa situácia začína meniť, pozastavené prípady sa podľa informácií zo Slovenskej kancelárie poisťovateľov opäť rozbiehajú. Počas minulej vlády sa pre istotu prípady pozastavili, nestiahli sa však úplne. Pár znovu spustených prípadov zatiaľ testuje, či je starý spôsob získavania vysokého plnenia ešte schodný. A popri ňom sa skúšajú nové cesty, napríklad vymáhanie ušlého zisku.

ILUSTRAČNÉ FOTO – PROFIMEDIA.CZ